Fattori di stress per l'équipe e strategie di coping

Il personale infermieristico che lavora nel settore dell’emergenza vive un’intensa relazione con persone che stanno vivendo una situazione di criticità comparsa improvvisamente e spesso drammatica. I pazienti e i familiari possono portare in sé molti problemi, pensieri, ansie, che inevitabilmente riversano sul personale, proprio per un’esigenza di trovare ascolto, amplificata dalla rottura di un precedente equilibrio che la situazione di emergenza ha creato. Il contatto continuo con questo tipo di richieste, può generare nell’operatore uno stato di stress cronico, che può condurre anche ad esaurimento emozionale. Da qui l’importanza di conoscere le strategie di coping per controllare i fattori stressanti.

Infermieri di emergenza tra carichi di lavoro e stress lavoro correlato

Tra gli elementi che oggi sono all’attenzione di tutti vi è sicuramente il carico emotivo e lo stress lavoro-correlato a cui sono sottoposti i professionisti infermieri durante il loro lavoro, in particolar modo se operanti nell’emergenza extraospedaliera.

La prima cosa su cui porre il focus è che spesso il tema dello stress o del “crollo psicologico” è stato considerato un tabù e un segno di debolezza, mentre oggi il fenomeno è ben noto e ci sono diverse pubblicazioni in merito, utili anche al professionista che le consulta a prendere consapevolezza di non essere il solo e di trovare suggerimenti per le strategie di coping.

I “professionisti d’aiuto” che prestano la loro opera negli scenari di emergenza possono subire gli effetti negativi dello stress conseguente alla frequente e ripetuta esposizione ad eventi psicologicamente impegnativi, eventi che in alcuni casi possono produrre disturbi da stress post-traumatico o psicopatologie, acute o croniche.

L’ambito scientifico sottolinea che ci sono effetti psicolesivi conseguenti ad eventi critici che possono riguardare i professionisti di aiuto ed è proprio per questa ragione che si vuole divulgare quali siano i fattori che causano stress e identificare alcune possibili strategie per far fronte a questo stress e ridurre il rischio di disturbi post-traumatici.

Stress e disturbo post-traumatico da stress

Lo stress è una sindrome di adattamento a sollecitazioni chiamate “stressor”. Può essere fisiologico, ma può avere anche dei risvolti patologici.

Ogni stressor che rompe l’equilibrio dell'organismo richiama immediatamente delle reazioni regolative neuropsichiche, emotive, locomotorie, ormonali e immunologiche.

La prevedibilità, la conoscenza e la gravità degli eventi giocano un ruolo fondamentale nella possibilità di instaurare delle strategie adattative atte a gestire questo stress. Ad esempio, il lutto per la perdita di una persona cara è, di solito, più facilmente elaborabile quando la persona era anziana e la sua scomparsa era stata prevista da tempo.

All'opposto è problematico l'adattamento in caso di esposizione a eventi catastrofici e improvvisi, come accade nel soccorso in ambulanza.

Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è l'insieme delle forti sofferenze psicologiche che conseguono ad un evento traumatico, catastrofico o violento.

La diagnosi di PTSD necessita che i sintomi siano sempre conseguenza di un evento critico, ma l'aver vissuto un'esperienza critica di per sé non genera automaticamente un disturbo post-traumatico.

Questo disturbo rappresenta dunque la possibile risposta di un soggetto ad un evento critico abnorme(terremoti, incendi, nubifragi, incidenti stradali, abusi sessuali, atti di violenza subiti o di cui si è stati testimoni, attentati, azioni belliche, etc.) e in molti casi può essere adeguatamente affrontato in sede clinica attraverso trattamenti psicoterapeutici specifici.

Sintomi del disturbo post-traumatico da stress

I sintomi più frequenti sono i seguenti:

• Flashback: un vissuto intrusivo dell'evento che si propone alla coscienza, "ripetendo" il ricordo dell'evento
• Numbing: uno stato di coscienza simile allo stordimento ed alla confusione
• Evitamento: la tendenza ad evitare tutto ciò che ricordi in qualche modo, o che sia riconducibile, all'esperienza traumatica (anche indirettamente o solo simbolicamente)
• Incubi: che possono far rivivere l'esperienza traumatica durante il sonno, in maniera molto vivida.
• Hyperarousal: caratterizzato da insonnia, irritabilità, ansia, aggressività e tensione generalizzate.

Il personale infermieristico che lavora nel settore dell’emergenza vive un’intensa relazione con persone che stanno vivendo una situazione di criticità comparsa improvvisamente e spesso drammatica.

I pazienti e i familiari possono portare in sé molti problemi, pensieri, ansie, che inevitabilmente riversano sul personale, proprio per un’esigenza di trovare ascolto, amplificata dalla rottura di un precedente equilibrio che la situazione di emergenza ha creato.

Il contatto continuo con questo tipo di richieste, può generare nell’operatore uno stato di stress cronico, che può condurre anche ad esaurimento emozionale.

In caso di intervento grave in ambulanza poi, anche per un infermiere esperto e qualificato è molto difficile entrare immediatamente nella situazione con lucidità e chiarezza, impegnando subito pensieri e azioni negli atti richiesti dall’intervento.

Perciò, giunto sulla scena dell’evento, subirà un certo grado di shock, che può essere più o meno intenso a seconda dell’esperienza e della capacità personale di autocontrollo e sangue freddo.

Fattori predisponenti

I fattori che predispongono a subire più o meno le conseguenze dello stress sono:

• personalità: calma, insicura, ansiosa, aggressiva, competitiva
• anzianità di servizio: sembra essere un fattore protettivo per lo sviluppo di disturbi legati allo stress. Infatti, l’esperienza accumulata negli anni, rende gli operatori più preparati ad affrontare le più svariate situazioni, più abituati a fare i conti con i propri sentimenti
• sesso: (secondo alcuni studi le infermiere percepiscono maggiormente la criticità degli eventi, rispetto ai loro colleghi maschi, che invece riescono a mantenere un certo distacco).

Fattori fonte di stress per il personale di emergenza

I fattori che invece sono fonte di stress notevole per il personale dell’emergenza sono stati individuati in categorie ben definite, anche se la varietà del lavoro costringe al confronto con situazioni sempre diverse.

Imprevedibilità

L’operatore non sa preventivamente quando verrà chiamato per l’intervento, quante uscite dovrà fare in un giorno, dove dovrà andare, quante persone possono essere coinvolte, la gravità del soccorso, l’esito delle sue cure. Una volta arrivato sul luogo dell’evento, l’infermiere in possesso solamente delle informazioni date della centrale operativa, spesso frammentarie e sintetiche, deve capire com’è in realtà la situazione.

Considerando il fatto che deve agire con tempestività e precisione, i protocolli clinici di gestione sono effettivamente necessari, per ridurre il margine di errore che nella fretta può essere decisivo, anche se possono togliere spazio alla capacità personale.

Le emozioni più forti sono quelle che si presentano proprio sulla scena dell’incidente, cioè nel momento dell’impatto diretto con l’imprevisto e con l’incognito. Infatti, gli operatori devono rispondere alla chiamata di soccorso senza la possibilità di prepararsi a questo.

Nel momento dell’arrivo sul posto, l’infermiere ha poco tempo per rendersi conto della situazione, della sicurezza della scena, della sofferenza che trova, fare triage tra le persone coinvolte, accertarsi delle loro condizioni, dei deceduti, delle vittime che muoiono durante le misure rianimatorie. Nel frattempo deve coordinare anche il lavoro dell’équipe, gestire gli astanti, comunicare con la centrale operativa.

Età della persona da soccorrere

Il soccorso a vittime giovani, a maggior ragione coetanei e bambini, sono in assoluto le situazioni stressanti maggiormente emerse dagli studi.

Quando si lavora per salvare un giovane c’è un maggior desiderio che tutto vada a buon fine, si vede il lungo percorso di vita che c’è ancora davanti, si “respira” la speranza; per questo motivo, qualsiasi fallimento viene vissuto in un modo ancora più negativo.

I primi due incidenti considerati più critici in assoluto dagli infermieri riguardano in particolare la morte e gli abusi sessuali sui bambini.

Pazienti psichiatrici

Specialmente quando non sono collaboranti. In questo caso il paziente si sente minacciato da tutto ciò che lo circonda, operatore compreso, tanto che la sua reazione violenta rappresenta proprio un meccanismo di difesa.

La difficoltà nella gestione della situazione sta nel fatto di dover sdrammatizzare per distogliere l’aggressività del paziente, in modo da trovare un canale di comunicazione per offrire aiuto senza scatenare reazioni violente.

Il controllo emotivo, la calma e la sicurezza dell’operatore in questo caso sono determinanti, ma non sempre facili da mettere in pratica, poiché la tensione che si respira è veramente forte e la possibilità di commettere errori nella comunicazione, compromettendo la buona riuscita dell’intervento, è decisamente alta.

Pazienti traumatizzati gravi

Anche in questo caso ancora di più se giovani o se con lesioni corporee molto gravi (amputazioni, deformità) o coinvolti in incidenti scenici/gravi (paziente incarcerato, auto ribaltata, maxiemergenze).

Responsabilità

Il desiderio di autonomia dell’infermiere, la gratificazione di essere da solo con l’utente a inquadrare la situazione clinica, a trattarla e a scegliere il codice di accesso al pronto soccorso, si accompagna al timore della responsabilità della scelta, che storicamente era delegata al medico.

Tutto a tutti

Una frequente sensazione riportata da alcuni infermieri è quella di far parte di una catena di montaggio.

Questo se per certi versi risulta rassicurante, in quanto si sa già in che modo agire, per alcuni è avvertito come rischio di essere relegati ad un ruolo meramente esecutivo e subordinato, in cui viene perso il senso del lavoro e del processo organizzativo.

Organizzazione

Situazioni che creano ansia nel personale dell’emergenza possono essere l’insufficiente numero di risorse umane e il sovraccarico di lavoro a cui sono sottoposti gli infermieri soprattutto negli ultimi anni e, non da ultima, l’incapacità di poter provvedere alle cure secondo gli standard previsti, sempre a causa di mancanza di risorse, tempo e personale.

Il forte senso di stanchezza che il gruppo infermieristico avverte e che attribuisce proprio al sovraccarico di lavoro, a causa della discrepanza tra richieste e mancanza di personale e alla mancanza di tempo, può essere anche indice di un insoddisfacente rapporto con il proprio oggetto di lavoro.

Assenza di feedback riguardo al lavoro che si svolge

Può portare a disorientamento perché non si sa come si sta procedendo e da ciò può derivare una perdita di motivazione al lavoro.

Spesso ci si trova da soli ad affrontare il ragionamento diagnostico necessario, senza avere la possibilità di potersi confrontare con un collega e ci si sente “soli”. Ricevere dei feedback sia da parte dei colleghi, sia da parte degli utenti stessi sul proprio modo di lavorare e di rapportarsi, è importante per alimentare la passione al lavoro e per migliorare aspetti della propria professionalità che devono essere rivisti.

Inoltre, il confronto fra i diversi professionisti assume un ruolo importante nel risolvere i conflitti che potrebbero nascere fra colleghi.

Identificazione con la vittima

Il problema sta nel fatto di non sapere come ricreare quella distanza tra sé e il malato, come capire che si tratta di un “è come se fossi io o mio figlio” e non di un “sta succedendo proprio a me”.

Infatti, l’empatia è la condizione necessaria per stare vicino a chi soffre, ma se non si impara ad educarla, può essere devastante.

Equipaggio

Lavorare con persone sempre diverse o non preparate e non fidarsi di loro.

Altri

Compassione, inadeguatezza e carenza di formazione, impotenza, astanti che osservano e giudicano (spesso riprendono con cellulare la scena).

Strumenti e strategie di coping per controllare i fattori stressanti

Questa panoramica ha presentato i vari fattori più comuni che creano stress agli infermieri (e altri operatori) che operano in emergenza, ma ci sono alcune strategie che posso ridurre questo stress ed evitare il rischio di sviluppare disturbo post traumatico da stress o burnout?

Il nostro organismo reagisce allo stress con l’adattamento, ovvero sforzi cognitivi e comportamentali per soddisfare le specifiche richieste, interne ed esterne, che mettono a dura prova le risorse del loro organismo.

Le strategie di adattamento possono essere incentrate sull’emozione o sul problema. Nel primo caso esse cercano di migliorare lo stato d’animo della persona diminuendo lo stress emotivo da essa provato; le strategie di adattamento incentrate sul problema mirano invece a gestire il problema che è causa di afflizione.

Generalmente, in una situazione stressante vengono attivate entrambe le strategie. La situazione si complica nel caso in cui la reazione emozionale scatenata dall’evento venga gestita e controllata da meccanismi di difesa particolarmente intensi. In questo caso l’intensa stimolazione emozionale non affiora e può verificarsi una reazione psicosomatica.

In una realtà operativa come quella dell’emergenza extraospedaliera, sospendere la propria azione e dedicare un tempo alla riflessione su ciò che si sta facendo, può apparire insolito e minaccioso.

Proprio per questo si avverte forse più che in altri settori/reparti la necessità di avere anche un luogo fisico, che possa costituire una sosta dall’emergenza, uno spazio per il solo pensiero, dal quale riprendere poi l’azione, in maniera più consapevole.

Dopo un intervento particolarmente grave o difficile è impossibile lasciarsi alle spalle spontaneamente ciò che è successo, ma ricorrono pensieri intrusivi, che portano a rivivere la criticità dell’evento; se questi non vengono affrontati e superati, creano nell’individuo uno stato di malessere.

Affinché lo stress accumulato venga lasciato alle spalle, è necessario ottenere comprensione, avere l’opportunità di poter parlare con qualcuno delle proprie esperienze.

Parlando, l’operatore può riuscire a rendersi conto di ciò che è successo, di ciò che questo ha provocato in lui e, in caso di evento negativo, riaffermare che si è agito nella maniera corretta, constatando che non si poteva fare in altro modo; in questo modo si ha la possibilità di superare i sensi di colpa scaturiti dal fallimento della missione.

Strumenti e strategie di coping per il controllo di fattori stressanti	Razionale
Supporto psicologico	Soprattutto per interventi che portano in sé una grande sofferenza, educazione preventiva, supporto regolare ai gruppi ad alto rischio. Questo è un ruolo importante che spetta anche all’organizzazione sanitaria, che deve: saper controllare il più possibile le fonti di stress degli infermieri dare l’opportunità di incontri frequenti per evitarne le conseguenze
Critical Incident Stress Management	Possibilità di dare spazio agli infermieri per poter parlare delle loro difficoltà. Questo spazio non deve essere lasciato in autogestione, ma deve essere ben strutturato Uno strumento è il debriefing
Debriefing	Per dare modo di parlare per poter superare il trauma subito, confrontandosi con i propri pari. I benefici: permette di preparare i partecipanti a far fronte in futuro ai sintomi conseguenti l’elevato stress; aiuta i partecipanti ad accettare i loro sentimenti ed eventuali sintomi manifesti; i partecipanti al debriefing si supportano a vicenda; parte dei problemi considerati vengono risolti (es. sensi di colpa); i partecipanti si sentono rassicurati nell’esprimere i propri stati d’animo e scoprono che non sono dissimili da ciò che provano i colleghi; ognuno è libero di esprimere ciò che sente, oppure può decidere di stare solo ad ascoltare
Parlare	È fondamentale parlare con qualcuno di quello che si prova e che si ha vissuto, anche al di fuori di un debriefing strutturato. Nelle indagini qualitative su questo argomento emerge che l’infermiere che ne parla con i colleghi ma anche in famiglia, ne trae beneficio
Attività fisica	Sport e attività fisica aiutano nella gestione dello stress e sono efficaci strategie di coping
Recupero psicofisico	Risulta utile un periodo di allontanamento dal lavoro o di trasferimento in un reparto non di emergenza: per allontanarsi dalle fonti stressanti per poter staccare
Formazione	Migliorare la propria formazione e competenza clinica rende più sicuri e permette di gestire meglio determinate situazioni. Oltre a questo può essere importante avere una formazione sulla psicologia in emergenza, che prepari a sapere cosa aspettarsi e permette di riconoscere alcuni sintomi di eventuali problemi
Desensibilizzazione sistematica	È una tecnica di rilassamento che si basa sul processo di controcondizionamento e consiste nell’associare all’ansia una risposta contraria, in questo caso il rilassamento muscolare profondo
Psicologo	Rappresenta un aiuto concreto per la gestione degli eventi stressanti
Umorismo	È emerso che esso possa fornire un certo grado di riduzione della tensione e possa facilitare la reinterpretazione di una data situazione o evento. La riduzione della tensione si manifesta come un effetto di rebound conseguente all’aumento dell’arousal (eccitazione, risveglio), che accompagna la maggior parte delle manifestazioni di umorismo. La reinterpretazione della situazione, invece, è la conseguenza di una incongruenza percepita tra due elementi normalmente non correlati o addirittura conflittuali. È ipotizzabile, inoltre, che l’umorismo costituisca una via di fuga dell’aggressività e questo contribuirebbe ad aiutare i soccorritori nell’affrontare meglio la rabbia che è un’emozione spesso presente nelle situazioni di emergenza

Da quanto analizzato in precedenza è evidente che il soccorso extraospedaliero sia una fonte di stress e che determinate condizioni lo amplifichino (soccorso a bambini, morti violente, ecc).

Per evitare di incorrere in disturbi anche seri come quello post traumatico da stress, il burnout o la somatizzazione sul fisico, è importante applicare strategie personalizzate e individuali per gestire questo stress (prima fra tutte il parlarne e il debriefing, ma anche attività fisica e/o supporto psicologico.

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